缝匠肌深层肌筋膜髂前上下嵴间骨瓣转位移植的


时间: 2019-09-11

  [摘 要] 目 的: 为带缝匠肌深层肌间隙筋膜 蒂的髂前上下嵴间骨瓣转位移植 治 疗 股 骨 颈 部 病 变 提 供 解 剖 学 依 据。 方 法:在28侧经动脉灌注红色乳胶的下肢标本上,对缝匠肌、阔筋膜张肌和股直肌之间的肌间隙筋膜的血管分布和走行进行观察。 并进行12例手术应用。结果:所需的肌间隔筋膜位于髂前下棘下10CM的范围内,由缝匠肌和阔筋膜张肌、缝匠肌和股直肌、阔筋膜张肌和股直肌之间的肌间隔的近侧段所组成。该筋膜间隙行走的主要血管,来自旋股外侧动脉的升支和其分支 :髂前下嵴支、髂嵴支、臀中肌支、来自旋髂浅动脉和股深动脉的缝匠肌肌支,与来自旋股外侧动脉和股动脉的缝匠肌节段性血管。相互吻合形成丰富的肌间隙血管网。采用缝匠肌深面肌筋膜蒂的髂前上下嵴间骨瓣移植,髂嵴支和缝匠肌的节段性血管可保留。肌筋膜蒂的长度可以达到8-10cm 。结论:采用带缝匠肌深层肌间隙筋膜蒂的髂前上下嵴间骨瓣转位移植 治 疗 股 骨 颈 部 病 变, 方 法 简 便、 有 效和 不 破 坏 形 体 美。 是 治 疗 股 骨 颈 部 病 变 中 需 要 植 骨 时 可 选 用 的 简 便 方 法。河南省人民医院骨科陈书连

  、旋髂深、浅动脉髂骨瓣[2-3]、旋股外侧血管升支髂骨瓣[4]是可供选择的常用方法。我们在为1例股骨颈部骨囊肿的患者手术时,采用S-P入路的过程中发现,缝匠肌、阔筋膜张肌和股直肌之间的肌间隙筋膜中有丰富的血液供应,并与髂前上棘和髂前下嵴之间的髂骨相连。尝试利用此肌间隙筋膜为蒂髂前上下嵴间骨瓣转位移植在股骨颈部位。取得了良好的效果。随后(1998年3月-2003年10月)在文献复习的基础上,进行了缝匠肌、阔筋膜张肌和股直肌之间的肌间隙筋膜的血管分布和走行局部解剖,并临床应用11例,效果良好,报道如下。

  在28侧经动脉灌注红色乳胶的下肢标本上,对缝匠肌、阔筋膜张肌和股直肌之间的肌间隙筋膜的血管分布和走行进行观察。

  1.2 结果 所需的肌间隔筋膜位于髂前下棘下10CM的范围内,由缝匠肌和阔筋膜张肌、缝匠肌和股直肌、阔筋膜张肌和股直肌之间的肌间隔的近侧段所组成。由于髋关节手术显露的需要,阔筋膜张肌和股直肌需要在起点切断。所以采用了缝匠肌深层肌和肌间隔筋膜为蒂的髂骨移植。肌间隙筋膜的血管分布和走行规律如图1所示。主要血管:来自旋股外侧动脉的升支和其分支 :髂嵴支、臀中肌支、髂前下嵴支[5];来自旋髂浅动脉和股深动脉的缝匠肌肌支,与来自旋股外侧动脉和股动脉的缝匠肌节段性血管。旋股外侧动脉的升支主干起点距髂前上棘100 .3±8.5(84.0-117.5)mm。在股直肌后方斜向外上,至阔筋膜张肌内侧面,发出该肌的肌支,然后向上行走,发出臀中肌支、髂嵴支、髂前下棘支,臀中肌支向后绕行阔筋膜张肌,至臀中肌,在臀中肌肌质内上行,距髂前上棘3 cm处分成许多小支,并分布到髂嵴外侧面。髂嵴支距髂前上棘6-8cm发出于升支后,沿阔筋膜张肌内侧和股直肌的肌间隙上行,距髂前上棘2-3cm处,发出2-3支,在阔筋膜张肌起始部位前内侧进入。分布于髂嵴的前外侧部。髂前下棘支距髂前上棘4-6cm发出,行走于股直肌深面, 斜向内上方,在髂前下棘处分支,分布于髂前下嵴的上外侧髂骨。来自旋髂浅动脉的缝匠肌肌支和来自旋股外侧动脉升支缝匠肌的节段性血管,在缝匠肌后面自内向外绕行。上述血管相互吻合形成肌间隙血管网[6]。尸体上模仿手术操作 发 现:采用缝匠肌深面肌筋膜蒂的髂前上下嵴间骨瓣移植,髂嵴支和缝匠肌的节段性血管可保留。沿途需结扎阔筋膜张肌肌支、臀中肌支和髂前下棘支。肌筋膜蒂的长度可达6-8cm。临床实践中,由于髋关节手术显露的需要,阔筋膜张肌和股直肌要在起点切断。它们的营养血管也随之切断。保留缝匠肌后面8-10mm的肌肉组织,可以保存肌内和肌筋膜表面的营养血管吻合网。

  2.1 一般资料 本组12例,男,4例,女,8例。年龄28 .5 (18-39)岁。 股骨颈骨囊肿5例,陈旧性股骨颈骨折4例,股骨颈骨纤维结构不良2例。 股骨头无菌性坏死(FICOT 1期)1例。

  2.2 手术方法 全身麻醉或硬外麻醉。仰卧位。患侧垫高10cm。髋关节前外侧Smith-Petersen入 路。切口自髂嵴中点沿髂嵴外缘向前到髂前上棘,然后转向髌骨外缘的方向直线交界处。沿切口切开皮 肤、皮下组织和筋膜。阔筋膜。于缝匠肌和阔筋膜张肌之间的肌间隙靠近阔筋膜张肌侧钝性分离。将缝匠肌向内侧牵开。沿股直肌和阔筋膜张肌的肌间隙靠近阔筋膜张肌侧钝性分离。将阔筋膜张肌向外侧牵开。在阔筋张肌的髂骨起点处切断该肌,保留该肌的起点5mm。牵开阔筋膜张肌。于缝匠肌和股直肌的筋膜间隙之间,靠近股直肌一侧钝性分离。必要时切断股直肌的起点( 改 良Smith-Petersen入 路),在髂前下嵴上保留5mm股直肌的起点。将股直肌向远侧牵开。显露出关节囊。切开关节囊,进行骨折复位,或股骨颈前方开窗刮除死骨或病变等操作。准备植骨床。于缝匠肌深面中、后1/3交界处切开肌筋膜和肌肉组织,近侧到达髂前上棘下方,在髂前上棘和髂前下嵴之间,根据植骨要求,用骨刀切断髂骨外板和/或内板。将骨瓣取下后和肌筋膜蒂一起向远侧游离至距髂前上棘6-8cm 。进入肌筋膜蒂的血管进行结扎。将骨瓣移植到植骨床,用螺钉固定。缝接股直肌、阔筋膜张肌,阔筋膜、皮下和皮肤。手术结束。术后卧床2-3个月。骨愈合后下床活动。

  术后全组病例均获3-48个月(平均4.3月)的随访。股骨颈骨囊肿、股骨颈骨纤维结构不良2-3个月复查X线)。陈旧性股骨颈骨折骨折3-4个月均愈合,1例出现股骨头坏死症象。股骨头无菌性坏死者 植骨愈合,但仍有轻度疼痛。

  3.1 该术式的优点 缝匠肌髂骨瓣、旋髂深、浅动脉髂骨瓣、旋股外侧血管升支髂骨瓣转位移植是治疗股骨颈骨折和该部位的良性病变的常常采用的方法。在髋关节前外侧Smith-Petersen入路或改良Smith-Petersen入路手术时,缝匠肌骨瓣和旋股外侧血管升支髂骨瓣由于切取时较为方便,因此更为常用。前者需要将髂前上棘的内外分离,有可能将股外侧皮神经损伤。遗留术后股外侧疼痛或麻木。髂前上棘切除后,从美容角度来讲影响形体美学,特别是对年轻女性。后者需要精细的解剖知识和技术,操作较为复杂,如果遇到解剖学上的变异,操作困难[7]。缝匠肌、阔筋膜张肌和股直肌之间的肌间隙筋膜的血管分布和走行较为恒定、丰富。为以此为蒂的骨瓣转移移植提供了解剖学依据。该肌筋膜蒂骨瓣的取骨部位位于髂前上下嵴之间,骨块大小为3 x 4cm 能够满足股骨颈部位的植骨所需。由于是在髂前上下嵴之间取骨,不但简化了手术操作,而且可减少股外侧皮神经损伤的机会,同时保留了髂前上棘的体表形态。患者心理上均比较容易接受。

  3.2 术中注意事项 髂前上下嵴间骨瓣转位移植,以缝匠肌深层肌间隙筋膜为蒂, 从解剖学上是以缝匠肌、阔筋膜张肌和股直肌之间的肌间隔的血供规律为基础的。该肌间隔的血管网主要是由旋股外侧动脉升支的分支所组成。手术过程中由于阔筋膜张肌和股直肌需要切断,因此才选用缝匠肌深层部分肌组织和其深面的肌间隔筋膜为蒂。在手术中要注意:在分离缝匠肌和阔筋膜张肌之间的肌间隙时,应靠近阔筋膜张肌侧。在分离股直肌和阔筋膜张肌的肌间隙时应靠近阔筋膜张肌侧。在分离缝匠肌和股直肌时应靠近股直肌侧,以保留该肌间隙的血供。将缝匠肌的深层约5-8mm的肌肉、肌筋膜和缝匠肌、阔筋膜张肌和股直肌之间的肌间隔作为移植骨瓣的蒂部。先将骨瓣游离,然后根据需要游离并决定蒂的长度,一般蒂的长度为6-8cm,即可满足股骨颈部位植骨的要求。

  刘纪恩,解纪臣,勾瑞恩,等.带血运骨瓣移植治疗股骨头无菌性坏死[J].中国修复重建外科杂志,2001,15( 6):324.

  武永刚,王坤正,陈君长,等.带血管腓骨和髂骨联合移植重建股骨颈的临床应用[J].中国修复重建外科杂志,2001,15(4):253.

  陈振光,顾洁夫,罗维福,等.以旋股外侧血管升支为蒂的髂骨移植[J].中华实验外科杂志,1985,2(2):54-56.

  周风金,钟贵五,杨普,等.带旋股外动脉升支髂骨瓣加空心加压钉治疗股骨颈骨折[J].中国临床解剖学杂志,2003.21(3):387-388.

  赵德伟,王卫明,陈要武,等.带旋股外侧血管升支髂嵴支和髂前下嵴支双骨膜瓣的应用解剖[J]. 中国临床解剖学杂志,2003,23(3):211-213.

  陈振光,李义贵,雷守方,等.旋股外侧升支血管蒂髂骨瓣的解剖变异及其处理 [J].中国临床解剖学杂志,1989,7(2):113-114.

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